Gastos Médicos Mayores
El objeto del presente Contrato de Seguro es resarcir los gastos erogados en territorio nacional que sean Médicamente Necesarios en que incurra el Asegurado con motivo de la atención médica que reciba para restablecer su salud. La Compañía cubrirá dichos gastos derivados de Tratamientos relacionados con un Siniestro y que puedan ser comprobados mediante un diagnóstico médico proporcionado por instituciones y personas legalmente autorizadas para el ejercicio de su actividad.
¿Qué es Individual GMM?
Este producto consta de una cobertura básica y coberturas adicionales que el Contratante o Asegurado Titular puede contratar a su elección. De acuerdo con el plan seleccionado, estas coberturas están especificadas en la carátula de la Póliza y estarán sujetas a las condiciones y limitaciones estipuladas en este Contrato de Seguro.
Contratación
Opción 1
Potencia el seguro que ya tienes en la empresa, si ya cuentas con seguro colectivo, puedes:
✔ Aumentar tu suma asegurada ✔ Protegerte ante eventos de alto costo ✔ Garantizar tu conversión a póliza individual ✔ Mantener continuidad aunque termine tu relación laboral
Es una estrategia clave para no quedarte sin protección en el futuro.
Opción 2
Seguro Individual con Costo Preferencial
Si hoy no tienes seguro privado o cuentas con familiares y amigos sin protección definitiva, puedes contratar un seguro de gastos médicos o referirlos compartiendo tus beneficios como Colaborador:
✔ Con condiciones preferenciales
✔ Diseñado según su edad y necesidades
✔ Con diferentes niveles de protección
✔ Pensado para proteger su patrimonio ante enfermedades graves
¿Cómo seleccionarlo?
Este producto está armado con “piezas” que tú eliges según tu presupuesto y nivel de protección seguro modular, donde el cliente arma su protección combinando:
· Qué tanto quiere cubrir (suma asegurada)
· Cuánto quiere pagar al usarlo (deducible + coaseguro)
· Qué hospitales quiere (tabulador / gama)
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Suma Asegurada |
Es la cantidad máxima por la cual se cubre cada accidente o enfermedad |
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Deducible |
Es una cantidad fija que cubrirás cuando se presente una enfermedad o accidente la cual no es reembolsable. |
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Tabulador |
nivel de hospitales tienes acceso.
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Coaseguro y tope de coaseguro |
Es un porcentaje que se aplica al monto total de los gastos en los que se incurre durante una accidente o enfermedad, una vez que se ha descontado el deducible. |
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Gama hospitalaria |
Es la categoría de hospitales disponibles:
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Periodo de pago de siniestros |
Tiempo durante el cual la aseguradora seguirá pagando gastos derivados de una enfermedad o accidente. |
Opciones de protección según sus necesidades
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🔹 Roble +100% Es el nivel más alto. |
✔️ Cubre hospitales premium. Ejemplo: Hospital ABC, Ángeles Lomas (alta gama) ✔️ Paga honorarios médicos más elevados ✔️ Prácticamente no tienes diferencias a pagar en hospitales top |
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🔹 Roble +50% Nivel alto, pero un poco más contenido. |
✔️ Buena red de hospitales privados ✔️ Honorarios altos, pero no los más caros ✔️ Puede haber pequeñas diferencias en hospitales muy exclusivos |
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🔹 Roble Nivel medio-alto. |
✔️ Hospitales privados buenos ✔️ Honorarios médicos estándar-alto ✔️ Ya pueden existir diferencias en hospitales premium |
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🔹 Caoba Nivel medio. |
✔️ Hospitales privados accesibles ✔️ Honorarios más controlados ✔️ Diferencias más frecuentes si eliges médicos caros |
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🔹 Cedro Nivel medio-bajo. |
✔️ Red más limitada ✔️ Médicos y hospitales más económicos ✔️ Diferencias probables si sales de red |
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🔹 Fresno Nivel básico.
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✔️ Hospitales de menor costo ✔️ Tabulador más restrictivo ✔️ Mayor probabilidad de pagar diferencias |
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🔹 Olivo El nivel más bajo. |
✔️ Red más económica ✔️ Tabulador limitado ✔️ Diferencias frecuentes si eliges fuera de red o médicos caros |
Coberturas base
Honorarios médicos
Cubre el pago de los servicios profesionales de los médicos que participan en la atención del asegurado, incluyendo consultas, cirugías y seguimiento médico. El monto se paga conforme al tabulador contratado, lo que define cuánto reconoce la aseguradora por cada procedimiento.
Gastos hospitalarios
Incluye todos los costos derivados de una hospitalización, como habitación, alimentos, uso de quirófano, terapia intensiva, estudios, medicamentos administrados dentro del hospital y servicios de enfermería. Es la cobertura principal en eventos de alto costo.
Cuidados en casa
Ampara la atención médica posterior a una hospitalización, permitiendo la continuidad del tratamiento en el domicilio del asegurado. Incluye servicios como enfermería especializada, administración de medicamentos y suministro de oxígeno cuando sea médicamente necesario.
Terapias de rehabilitación
Cubre tratamientos de recuperación funcional como fisioterapia, rehabilitación cardíaca, pulmonar o neurológica. Estas terapias son clave para recuperar movilidad o funciones después de una enfermedad o accidente y están sujetas a un número máximo de sesiones.
Tratamientos contra cáncer
Incluye tratamientos especializados como quimioterapia, radioterapia e inmunoterapia, siempre que estén médicamente indicados y respaldados por protocolos médicos. Esta cobertura es fundamental para enfermedades de alto impacto económico.
Procedimientos especializados (cardiología y ortopedia)
Cubre intervenciones de alta complejidad en áreas como corazón (marcapasos, bypass) y sistema musculoesquelético (columna, rodillas, cadera). Generalmente requieren programación previa y uso de red médica autorizada.
Cirugía reconstructiva
Ampara procedimientos quirúrgicos destinados a restaurar la función o apariencia de una parte del cuerpo afectada por accidente o enfermedad cubierta, como reconstrucciones derivadas de cáncer.
Trasplantes
Cubre los gastos relacionados con trasplantes de órganos, tejidos o células, incluyendo estudios previos, cirugía, hospitalización y seguimiento médico tanto del receptor como, en algunos casos, del donador.
Dispositivos médicos
Incluye la rentaxo compra de equipos necesarios para el tratamiento o recuperación, como prótesis, marcapasos, sillas de ruedas o equipo médico especializado. Aplica cuando son médicamente necesarios.
Tratamiento dental por accidente
Cubre la restauración o reemplazo de dientes dañados exclusivamente por accidentes, siempre que sea necesario para recuperar la función básica. No aplica para enfermedades dentales.
Accidentes en deportes amateur
Ampara lesiones derivadas de la práctica de deportes no profesionales, siempre que no exista remuneración por dicha actividad.
Ambulancia
Cubre el traslado del asegurado en ambulancia terrestre o aérea cuando sea médicamente necesario, ya sea hacia o desde un hospital.
Apoyo psicológico
Incluye consultas con especialistas en salud mental cuando el asegurado enfrenta situaciones médicas graves o eventos traumáticos que afectan su estabilidad emocional.
Medicina alternativa
Cubre terapias complementarias como acupuntura, homeopatía y quiropráctica, enfocadas principalmente al manejo del dolor crónico derivado de una enfermedad o accidente cubierto.
Cirugía robótica
Incluye procedimientos quirúrgicos avanzados realizados con tecnología robótica en casos específicos, principalmente relacionados con cáncer, siempre que cumplan criterios médicos establecidos.
Medicina hiperbárica
Cubre el uso de cámara hiperbárica para tratar condiciones específicas como quemaduras, intoxicaciones o infecciones graves, cuando esté médicamente indicado.
Enfermedades congénitas y genéticas
Ampara padecimientos presentes desde el nacimiento o derivados de factores genéticos, siempre que cumplan con ciertas condiciones de contratación y no hayan sido diagnosticados previamente.
Tratamientos innovadores
Incluye medicamentos y tecnologías médicas de reciente aprobación que aportan nuevas alternativas de tratamiento, sujetos a autorización y condiciones especiales de cobertura.
Maternidad
Cubre eventos relacionados con el embarazo, incluyendo apoyo económico por parto, atención de complicaciones y beneficios para el recién nacido cuando se cumplen los periodos de espera establecidos.
Coberturas básicas
- Trasplante de tejidos y células
- Terapias de rehabilitación
- Ambulancia en caso de urgencia médica
- Práctica Amateur de deportes
- Monitoreo neurofisiológico
- Cuidados en casa o fuera del hospital
- Protección dental
- Apoyo psicológico
- Cirugía por robot
- Dispositivo médicos
- Honorarios médicos
- Medicina alternativa
- Gastos de hospitalización
Tratamiento de radioterapia
Estudios de laboratorio y gabinete
Medicina hiperbárica
Cirugía reconstructiva
Coberturas adicionales con costo
Medicamentos fuera del hospital
Extiende la cobertura a medicamentos adquiridos fuera de una hospitalización, necesarios para la recuperación o continuidad del tratamiento.
Cobertura en el extranjero
Ampara emergencias médicas o ciertos tratamientos fuera de México, brindando protección internacional al asegurado.
Deducible cero por accidente
Elimina el pago de deducible cuando el evento es derivado de un accidente, reduciendo el gasto inicial del asegurado.
Maternidad extendida
Amplía los beneficios relacionados con embarazo y parto, aumentando montos o alcances de cobertura.
Conversión garantizada
Permite cambiar de plan o producto en el futuro sin necesidad de una nueva evaluación médica, manteniendo continuidad en la protección.
Preguntas Frecuentes
¿Qué es un seguro de Gastos Médicos Mayores (GMM)?
Es un seguro que cubre gastos médicos necesarios derivados de enfermedades o accidentes, siempre que estén respaldados por un diagnóstico médico autorizado.
¿Qué cubre este seguro?
Cubre honorarios médicos, hospitalización, tratamientos, cirugías y otros servicios relacionados con la recuperación de la salud.
¿Qué significa “gastos médicamente necesarios”?
Son aquellos gastos indispensables para tratar una enfermedad o accidente, avalados por un profesional de salud autorizado.
¿Quién puede contratar este seguro?
Cualquier persona interesada, ya sea que tenga seguro colectivo o no.
¿Qué opciones de contratación existen?
Puedes potenciar un seguro colectivo existente o contratar uno individual con condiciones preferenciales.
¿Puedo contratarlo si ya tengo seguro en mi empresa?
Sí, puedes complementarlo para aumentar suma asegurada y mantener continuidad.
¿Qué pasa si dejo mi empleo?
Puedes conservar la protección mediante conversión a póliza individual.
¿Puedo contratarlo para familiares?
Sí, puedes extender el beneficio a familiares o amigos bajo ciertas condiciones.
¿Cómo personalizo mi seguro?
Eliges suma asegurada, deducible, coaseguro y red hospitalaria según tu presupuesto.
¿Qué es la suma asegurada?
Es el monto máximo que cubrirá el seguro por cada enfermedad o accidente.
¿Qué es el deducible?
Es la cantidad fija que pagas antes de que el seguro comience a cubrir gastos.
¿Qué es el coaseguro?
Es el porcentaje de los gastos que debes pagar después de cubrir el deducible.
¿Qué es el tope de coaseguro?
Es el límite máximo que pagarás por concepto de coaseguro.
¿Qué es la gama hospitalaria?
Es el nivel de hospitales al que tienes acceso según tu plan contratado.
¿Qué niveles de cobertura existen?
Van desde Olivo (básico) hasta Roble +100% (premium con hospitales de alta gama).
¿Qué pasa si voy a un hospital más caro que mi plan?
Tendrás que cubrir la diferencia de costos.
¿Qué cubren los honorarios médicos?
Consultas, cirugías y seguimiento médico según el tabulador contratado.
¿Qué incluyen los gastos hospitalarios?
Habitación, quirófano, medicamentos, estudios y servicios durante la hospitalización.
¿El seguro cubre cáncer?
Sí, incluye tratamientos como quimioterapia, radioterapia e inmunoterapia.
¿Cubre rehabilitación?
Sí, incluye fisioterapia y terapias especializadas con límite de sesiones.
¿Incluye trasplantes?
Sí, cubre estudios, cirugía y seguimiento del receptor y en algunos casos del donador.
¿Cubre atención en casa?
Sí, incluye enfermería, medicamentos y oxígeno cuando sea necesario.
¿Cubre accidentes deportivos?
Sí, siempre que sean actividades amateur y no remuneradas.
¿Incluye ambulancia?
Sí, cubre traslados terrestres o aéreos médicamente necesarios.
¿Cubre apoyo psicológico?
Sí, incluye atención de salud mental en eventos médicos graves.
¿Incluye medicina alternativa?
Sí, cubre terapias como acupuntura o quiropráctica para manejo del dolor.
¿Qué coberturas adicionales existen?
Medicamentos fuera del hospital, cobertura internacional, deducible cero por accidente, maternidad extendida y conversión garantizada.
¿El seguro cubre gastos en el extranjero?
Sí, si contratas la cobertura adicional internacional.
¿Cómo funciona en caso de siniestro?
El seguro cubre los gastos según lo contratado y puede operar con pago directo o reembolso.
¿Qué necesito para comprobar gastos?
Diagnóstico médico y documentación emitida por instituciones autorizadas.
¿Qué es el periodo de pago de siniestros?
Es el tiempo durante el cual la aseguradora seguirá cubriendo gastos derivados del evento.
¿De qué depende el costo del seguro?
De la edad, suma asegurada, deducible, coaseguro y nivel hospitalario elegido.
¿Se puede modificar el plan después?
Sí, mediante opciones como conversión garantizada o ajustes de cobertura.
¿Cómo protege mi patrimonio este seguro?
Ayuda a cubrir gastos médicos elevados que podrían afectar tu estabilidad financiera.
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