📄 Accidentes personales

 ¿Cómo actuar ante un Siniestro?

Accidentes personales


1. Notificar a MAPFRE

Aunque el archivo no establece un plazo general para accidentes nacionales, sí indica que:

  • Para Asistencia en Viaje, se debe notificar antes de usar cualquier servicio, excepto emergencias médicas que deben reportarse dentro de las 72 horas de ocurridas (o al tocar tierra en caso de crucero).

En cualquier caso, el siniestro debe notificarse a los teléfonos indicados en la póliza.

2. Reunir y entregar la documentación correspondiente

Cada cobertura tiene requisitos específicos. Todos deben presentarse antes de iniciar el proceso de indemnización.

Ejemplos por cobertura:

✔ Muerte accidental

Debe presentarse:

  • Reporte de accidente
  • Formato de reclamación
  • Informe médico
  • Acta de defunción
  • Actas de nacimiento
  • Identificación oficial
  • Actuaciones completas del Ministerio Público
  • Documentos del beneficiario (identificación, actas, etc.)

✔ Gastos funerarios

Además del Reporte de accidente, se requieren:

  • Facturas originales a nombre del beneficiario
  • Actas oficiales
  • Documentos de identificación

✔ Gastos médicos por accidente

Debe entregarse:

  • Reporte de accidente
  • Informe médico
  • Facturas y recibos con requisitos fiscales
  • Recetas, resultados de laboratorio o estudios

✔ Pérdidas orgánicas

Se debe presentar:

  • Reporte de accidente
  • Incapacidades del IMSS/ISSSTE que acrediten la pérdida
  • Actuaciones del Ministerio Público

✔ Incapacidad total o parcial

Se requiere:

  • Incapacidades expedidas por IMSS/ISSSTE
  • Informe médico
  • Formato ST4 (Formato de dictamen de invalidez) si aplica

✔ Hospitalización por accidente

Se requiere:

  • Reporte de accidente
  • Resumen clínico y estudios
  • Constancia de internamiento con días de hospitalización

✔ Fracturas o fisuras

Debe entregarse:

  • Reporte de accidente
  • Estudios radiológicos
  • Resumen clínico
  • Actuaciones del Ministerio Público si ocurrió en vía pública

3. Presentar la reclamación completa

La compañía solo inicia el proceso cuando recibe toda la documentación requerida.

La póliza establece que MAPFRE tiene 30 días para pagar una vez entregadas las pruebas necesarias para fundamentar la reclamación.

4. Asegurarse de que la póliza esté vigente

Si el siniestro ocurre:

  • Dentro del período de gracia → el pago de la prima pendiente puede deducirse de la indemnización.
  • En período al descubierto → no hay cobertura.

5. Verificar que el caso no esté dentro de las exclusiones

La póliza NO cubre siniestros derivados de:

  • Alcohol o drogas
  • Suicidio o lesiones autoinfligidas
  • Actos delictivos
  • Deportes profesionales
  • Viaje en aeronaves no comerciales
  • Riñas (excepto en caso de asalto denunciado)

Resumen práctico (Check-list rápido)

  • Hacer el Reporte de Accidente
  • Notificar a MAPFRE (inmediatamente o dentro de 72 h si es asistencia en viaje)
  • Reunir documentos requeridos según la cobertura
  • Presentar la reclamación con todos los requisitos
  • Verificar vigencia de la póliza
  • Confirmar que el siniestro no sea una exclusión
  • Esperar resolución (máx. 30 días después de entregar la documentación completa)

 


Para información más detallada sobre siniestros y condiciones consulte el siguiente archivo





EXCLUSIONES


1. EXCLUSIONES GENERALES

Estas aplican a todas las coberturas del plan.

El seguro NO cubre:

1. Accidentes bajo efectos de sustancias

  • Alcohol (más de 0.8 g/L en sangre o 0.4 mg/L en aire espirado).
  • Drogas, narcóticos, alucinógenos o medicamentos sin prescripción. 

2. Gastos no médicos

Todo gasto accesorio o no relacionado con el tratamiento, como:

pañuelos, lociones, cosméticos, cremas, alimentos de acompañante, estacionamiento, flores, llamadas, artículos personales, etc.

3. Infecciones (salvo si son consecuencia de una lesión accidental) 

4. Tratamiento médico o quirúrgico recibido fuera de México 

5. Cirugías de nariz y/o senos paranasales (sin importar la causa) 

6. Suicidio, intento de suicidio o lesiones autoinfligidas

Incluso si hay enajenación mental

7. Mutilación voluntaria

8. Servicio militar, policíaco, guerra, revoluciones, riesgos nucleares o alborotos 

9. Lesiones en peleas o riñas

Salvo si fueron por asalto e informado al Ministerio Público. 

10. Actos delictivos cometidos por el asegurado 

11. Actos temerarios o actividades notoriamente peligrosas

Ej.: maniobras riesgosas, exhibiciones, desafíos. 

12. Hernias y eventraciones

13. Envenenamientos (salvo si se originan por accidente

14. Intervenciones por aborto voluntario / provocado 

15. Vuelos en taxis aéreos o aeronaves no comerciales autorizadas

16. Viajar como piloto, mecánico de vuelo o tripulación

17. Participación en carreras, apuestas o competencias remuneradas 

18. Viaje en motocicleta/motoneta con fin laboral o profesional 

19. Práctica profesional de deportes 

20. Exclusiones específicas de cada cobertura

(El documento permite que, además de las anteriores, haya exclusiones adicionales según la cobertura contratada.) 

2. EXCLUSIONES ESPECÍFICAS (por servicios o coberturas)

Aunque las generales aplican a todo, el archivo incluye exclusiones particulares para ciertos beneficios:

A) EXCLUSIONES DE FRACTURA DE HUESO POR ACCIDENTE 

No se pagará si:

  1. La fractura proviene de osteoporosis o es patológica (causa médica previa).
  2. Deriva de parto, aborto o complicaciones de estos.
  3. Es por debilitamiento óseo por la edad.
  4. No fue causada por un accidente.

B) EXCLUSIONES DEL SERVICIO DE CANCELACIÓN DE VIAJE

No se paga si la cancelación se debe a:

  1. Tratamientos estéticos o contraindicaciones de viaje/vacunación.
  2. Enfermedades preexistentes tratadas en los 25 días previos a comprar la póliza.
  3. Complicaciones de embarazo a partir del séptimo mes.
  4. Epidemias.
  5. Tratamientos odontológicos no urgentes.
  6. Rehabilitación.

C) EXCLUSIONES DEL SERVICIO DE ASISTENCIA EN VIAJE

No se cubre:

  1. Casos derivados de mala fe del asegurado.
  2. Fenómenos naturales extraordinarios (terremotos, inundaciones, erupciones, ciclones).
  3. Terrorismo, motines, tumultos.
  4. Intervención de fuerzas armadas en tiempos de paz.
  5. Riesgos nucleares.
  6. Servicios contratados sin consentimiento de MAPFRE
    (excepto emergencias reportadas dentro de 5 días).
  7. Gastos médicos/hospitalarios dentro del territorio mexicano.
  8. Lesiones por enfermedades crónicas o prediagnosticadas antes del viaje.
  9. Suicidio o intento.
  10. Actos realizados con dolo o mala fe.
  11. Accidentes por estado etílico (mismo criterio de alcohol que exclusiones generales).
  12. Enfermedades mentales.
  13. Prótesis y anteojos.
  14. Embarazo, parto y sus complicaciones.
  15. Prácticas deportivas en competencias.
  16. Gastos no incluidos en la habitación del hotel (alimentos, llamadas, etc.).