📄 Enfermedades Graves

¿Cómo actuar ante un Siniestro? 

Enfermedades Graves 


. Reportar el siniestro a MAPFRE

El hecho que se presuma cubierto debe ser reportado por el Asegurado o Beneficiarios dentro de un plazo de un mes calendario desde:

  • La fecha del evento que motiva la reclamación, o
  • El momento en que se tuvo conocimiento del mismo.

Medios de contacto habilitados:

  • Teléfono: 2010-3000
  • Fax: 2253-8121
  • Correo electrónico: servicioalcliente@mapfre.co.cr

2. Presentar la documentación obligatoria (para cualquier cobertura)

El Asegurado Titular o Beneficiarios deben entregar:

  • Carta solicitando la indemnización
  • Fotocopia de cédula del asegurado y beneficiarios (o pasaporte si aplica)
  • Formulario firmado de autorización para consulta del expediente médico

3. Documentos adicionales según el tipo de cobertura

A) Primer diagnóstico de Enfermedad Grave

Se debe presentar informe escrito del médico especialista que atendió al asegurado, incluyendo:

  • Estudios clínicos
  • Estudios radiológicos
  • Estudios histológicos y/o de laboratorio

B) Renta diaria por hospitalización

Se debe presentar constancia de hospitalización con:

  • Diagnóstico
  • Causa
  • Cantidad de días de hospitalización
  • Firma del médico tratante
  • Refrendo del hospital o clínica

C) Cobertura de muerte

Debe presentarse:

  • Certificado original de defunción
  • Si ocurrió en el extranjero: documento oficial del país + copia completa del expediente judicial, ambos consularizados
  • Acta de matrimonio (si falleció cónyuge asegurado)
  • Certificación de nacimiento (si falleció hijo asegurado dependiente)

4. Solo se tramitarán reclamos completos

MAPFRE no procesará solicitudes con requisitos incompletos.

Si faltan documentos, MAPFRE notificará al asegurado o beneficiarios para completarlos.

5. Pago de prima pendiente (si aplica)

Si la prima se paga de forma mensual, MAPFRE deducirá las cuotas pendientes del monto a indemnizar.

El asegurado o beneficiarios también pueden elegir pagarlas directamente.

6. Plazo de resolución del reclamo

MAPFRE debe emitir una resolución motivada por escrito dentro de 30 días naturales desde que se entregan todos los requisitos.

Si procede el pago, este debe realizarse en un máximo de 30 días naturales después de la notificación de aceptación.

Resumen

  • Reportar a MAPFRE dentro de 1 mes
  • Presentar documentos básicos obligatorios
  • Entregar documentos específicos según el tipo de cobertura
  • Asegurarse de que el expediente esté completo
  • Cubrir o permitir la deducción de primas pendientes
  • Esperar resolución en máximo 30 días

 


Para información más detallada sobre siniestros y condiciones consulte el siguiente archivo













EXCLUSIONES


1. Exclusiones aplicables a todas las coberturas 

  1. Enfermedades o lesiones preexistentes.
  2. Diagnóstico de enfermedad grave durante el período de carencia.
  3. Gastos médicos originados por servicios y/o prestaciones médicas (no cubiertos por esta póliza).
  4. Cirugía estética, plástica o reconstructiva, incluso si deriva de una enfermedad grave cubierta.
  5. Diagnósticos o cirugías realizados por médicos no colegiados o en instituciones sin autorización del Ministerio de Salud (o sin acreditación equivalente si es fuera del país).
  6. Intervenciones o tratamientos experimentales en cualquier fase de desarrollo.
  7. Diagnóstico emitido por el propio asegurado, su cónyuge, familiar cercano o conviviente, incluso si dicha persona es un médico especialista.
  8. Cáncer relacionado con radiación, reacción atómica o contaminación radioactiva.
  9. Cáncer por expansión metastásica o recurrencia.
  10. Tumores excluidos específicamente:
  • Leucemia diferente a la linfocítica crónica sin diseminación generalizada de células leucémicas.
  • Leucemia linfocítica crónica en estadio anterior a RAI I o Binet A‑1.

  • Melanomas y cánceres de piel excepto:

    • Melanoma maligno mayor de 1.5 mm (método Breslow)
    • Casos con evidencia de metástasis
  • Micro‑carcinoma papilar de tiroides.
  • Cáncer papilar no invasor de vejiga (TaN0M0 o menor).
  • Tumores benignos, encapsulados, carcinomas in situ, y cualquier cáncer que no haya roto la membrana basal.
  • Cáncer in situ.
  • Tumores debidos al VIH.
  • Cáncer de piel (a excepción del melanoma maligno).

2. Exclusiones específicas de la cobertura de Renta Diaria por Hospitalización 

La indemnización no procede cuando la hospitalización se debe a:

  1. Suicidio, intento de suicidio o lesiones autoinfligidas.
  2. Diagnóstico no coincidente con las enfermedades graves cubiertas.
  3. Agravaciones de enfermedades graves causadas por uso o afición a drogas, estupefacientes o alcoholismo.
  4. Hospitalización ocurrida después de 365 días desde la fecha del primer diagnóstico cubierto.

3. Exclusión específica de la cobertura por Muerte 

  1. La indemnización no procede si la muerte es por una causa distinta a la enfermedad grave cubierta por la póliza.

4. Exclusión por Período de Carencia

Aunque no forma parte del listado del Artículo 5, el documento añade:

No se paga ninguna cobertura si el asegurado es diagnosticado o muere por enfermedad grave durante los primeros seis (6) meses desde la emisión de la póliza.